DEFINIÇÃO
Demência é uma síndrome no qual o paciente apresenta prejuízo de uma ou mais funções cognitivas, incluindo a memória, levando a um declínio funcional que impeça de exercer normalmente as atividades da vida diária.
Sempre que houver uma queixa consistente de esquecimento em um paciente acima de 60 anos de idade, seja relatada pelo próprio paciente ou familiares e/ou principalmente se estas queixas interferirem no desempenho das tarefas da rotina diária, devemos investigar a possível ocorrência de quadro demencial.
Caso não haja alteração na atividade de vida diária, com queixa consistente de memória ou outra função cognitiva, devemos considerar a possibilidade de transtorno cognitivo leve (TCL).
CONCEITOS BÁSICOS
As demências são divididas em dois grandes grupos: primárias e secundárias.
Demências primárias são desordens degenerativas do Sistema Nervoso Central (SNC), com curso progressivo e que manifestam-se clinicamente por declínio cognitivo acompanhado ou não de outras alterações do exame neurológico. Os principais integrantes desse grupo são a Doença de Alzheimer, a demência por inclusão de corpos Lewy e a demência fronto-temporal.
Demências secundárias são decorrência de desordens extrínsecas que acometem o SNC acompanhadas ou não de outras alterações neurológicas. Os principais integrantes deste grupo são a demência vascular (DV), aqui inclui-se DA com doença cérebro vascular (DA + DCV), demência hidrocefálica e demências priônicas. A patologia vascular isoladamente é uma causa incomum de demência. Porém a patologia Vascular é comumente encontrada na DA.
Achados significantes de doença cérebro vascular (DCV) são encontrados em cérebros autopsiados com DA:
- – DCV em pacientes com DA aumentam risco de desenvolvimento clínico de demência. (7. Jellinger KA, Mitter-Ferstl E. J. Neurol 2003; 250: 10505 8. Snowdon DA et al. JAMA 1997; 277:8137);
- – 77% dos pacientes diagnosticados clinicamente como DA (pura) tinham achados anátomo patológicos com DA na necrópsia. (3. Barker WW et a. Alzheimer Dis Assoc Disord 2002; 16:20312.;9. White L et al. Ann N Y Acad Sci 2002; 977:923. Holmes C et al. Br J Psychiatry 1999; 174:4550. 11. Rockwood K et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 1999; 13. Suppl 3: S5965).
OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
No entanto, devemos nos lembrar que existem quadros de distúrbio de memória e/ou cognitivos associados a causas clínicas gerais, sendo os mais frequentes o hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, insuficiência renal, insuficiência hepática, neurossífilis, SIDA, hipoglicemia, anemias, encefalopatia urêmica, hematoma subdural crônico, processos expansivos, entre outras.
Essas patologias podem, em muitos casos, serem reversíveis, quando corretamente diagnosticadas e tratadas.
TRANSTORNO COGNITIVO LEVE
(MCI mild cognitive impairment)
- – Estado de transição entre o envelhecimento normal e DA o Queixa consistente de memória, porém não há quadro clínico de demência, com manutenção das atividades da vida diária. Apresenta exames normais e perda de 1 Desvio padrão de média normal na avaliação neuropsicológica;
- – Formas: Amnéstica;
- – Outros domínios cognitivos (De Carli C. The Lancet Neurology 2003;2:15-21).
DOENÇA DE ALZHEIMER
A doença de Alzheimer é a forma mais frequente de demência nos países ocidentais, responsável por mais de 50% dos casos de demência.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
DA provável: quando ocorre declínio de memória e/ou comprometimento de outra função cognitiva com instalação e curso progressivo somado a prejuízo nas atividades da vida diária, excluindo-se outros diagnósticos concomitantes que possam causar quadro demencial.
DA possível: quando há achados e variações atípicas no curso da doença, ou quando há outra doença neurológica e/ou sistêmica concomitante porém, não considerada como o fator causal da demência.
DA definida: quando há confirmação diagnóstica por estudo histopatológico.
HEREDITARIEDADE E DA
Ainda não está totalmente esclarecida se há relação de transmissão genética da DA. Pacientes com história familiar positiva para DA em um parente de primeiro grau parecem apresentar risco aumentado, e este é maior em idades mais jovens.
Em algumas famílias com DA familiar, anormalidades genéticas já foram identificadas em genes específicos localizados nos cromossomos 21, 14 e 1. Entretanto, explicam menos de 2% do total de casos de DA. Há forte relação entre a presença do alelo e4 da Apolipoproteína E e o diagnósticos de DA. Testes genéticos em familiares de pacientes com DA devem ser totalmente desentimulados.
QUADRO CLÍNICO
Os sintomas iniciais da DA geralmente incluem queixas de esquecimento para fatos recentes, dificuldade em reter informações nova, levando comumente ao paciente repetir inúmeras vezes o mesmo assunto. Pode ocorrer também desorientação temporal e dificuldade de cálculo e organização da vida diária.
A DA moderada apresenta uma história progressiva do prejuízo de memória, com desorientação têmpora espacial, ora com dificuldade em reconhecer familiares, evocação cada vez mais intensa para assuntos do passado remoto, podendo evoluir com quadros de diminuição da verbalização, depressão, sintomatologia psicótica e agressividade. Com a progressão da doença, há uma perda progressiva das funções cognitivas, incontinência esfincteriana, levando o paciente a um estado vegetativo e morte
EXAMES SUBSIDIÁRIOS
Os exames que devem ser solicitados para um paciente com suspeita de demência são:
- – Exame de sangue: Hemograma Completo (Na, K, Uréia, Creatinina, enzimas hepáticas, T4 livre/TSH, proteínas totais e frações, VDRL no sangue, glicemia de jejum, Vitamina B12 sérica, AC. Fólico sérico.
A dosagem de homocisteína sérica é facultativa. - – Avaliação neuropsicológica
- – Testagem de memória com Altoida
- – Exame de imagem: Tomografia computadorizada ou Ressonância Nuclear magnética de crânio com estudo de hipocampo.
- – Eletroencefalograma quantitativo (facultativo) O exame de LCR na suspeita de DA só é preconizado em situações especiais (demência pré-senil, curso da doença é atípico e/ou rapidamente progressivo, na suspeita de doenças infecciosas ou inflamatórias como Sífilis e na Hidrocefalia comunicante).
Achados esperados nos exames subsidiários na DA
Na DA os exames laboratoriais geralmente apresentam-se normais ou com anormalidades clinicamente irrelevantes. O exame de sangue visa detectar alguma anormalidade que possa ser diagnóstico diferencial do quadro cognitivo pesquisado (hipotireoidismo, sífi lis acometendo o SNC, distúrbio metabólico, entre outros).
A tomografia computadorizada de crânio, nos quadros leves e moderados, geralmente apresenta aspecto normal ou atrofia cortical difusa, achado este que pode ser encontrado em pacientes assintomáticos na mesma faixa etária.
A ressonância nuclear magnética cranioencefálica pode apresentar os mesmos achados da TCde crânio, porém, o estudo da região hipocampal pela RNM pode apresentar reduções volumétricas precoces.
Os exames de imagem também são importantes para afastar outras causas de demência, como isquemias, processos expansivos, inflamatórios, hematomas subdurais, entre outros.
Achados anatomopatológicos
Os achados anatomopatológicos da DA são as placas senis; emaranhados neuro fibrilares; degeneração granulo vacuolar e depósitos de proteína amilóide em vasos sanguíneos. As placas senis e os emaranhados podem também serem vistos em cérebros normais, porém em muito menor quantidade.
Avaliação Neuropsicológica
A avaliação neuropsicológica na DA tem padrões diferentes dependendo do estágios e dos sintomas predominantes, sejam estes uma síndrome amnéstica, com distúrbio de linguagem ou com predomínio de alterações visuo-espaciais.
Geralmente os processos de aprendizado e evocação estão comprometidos precocemente, com diminuição na aquisição de novas informações. Esse déficit pode ser evidenciado em tarefas como as do aprendizado de uma lista de palavras e com sua evocação alguns minutos após a leitura (evocação tardia). Se após algum tempo apresentarmos uma lista de palavras para que o paciente reconheça quais palavras ele leu anteriormente, o desempenho também será abaixo do normal. O prejuízo da memória visual pode ser observado pelo teste de figuras de Benton. A memória operacional pode apresentar declínio já em casos leves, e pode ser testada pelo teste de repetição de dígitos em ordem inversa(“digit span”).
O prejuízo da memória semântica pode ser observado no teste de fluência verbal por categorias. Pedimos ao paciente para falar o maior número de palavras de uma categoria (animais, por exemplo) em um período de 60 segundos.
As funções visuo-espaciais testadas pela cópia figura de Rey e desenho de relógio (testes rotineiramente incluídos em baterias de avaliação neuropsicológica) vão apresentando desempenho rebaixado durante a evolução da doença.
Eletroencefalograma
A análise visual de EEG nas fases iniciais geralmente não apresenta alterações signifi cativas porém, com a evolução da doença há um progressivo alentecimento da atividade elétrica cerebral de base, culminando em estágios mais avançados em um traçado com predomínio de atividade delta difusa.
A quantificação do EEG, conhecida também como EEG com mapeamento cerebral possibilita avaliar de forma mais objetiva este declínio de atividade elétrica cerebral de base, auxiliando de forma mais precisa no diagnóstico inicial da doença.
COMO ALTOIDA PODE AUXILIAR NO DIAGNÓSTICO
O teste Altoida (DNS) auxilia na identificação mais precisa de deficiência cognitiva. Apresentado como um aplicativo, ele fornece tarefas com diferentes níveis de dificuldade para avaliar principalmente a memória espacial, memória prospectiva, função executiva e velocidade de processamento psicomotor.
O dispositivo médico utiliza uma plataforma de Biomarcador Digital. Ele coleta biomarcadores funcionais e cognitivos para classificar o risco de comprometimento cognitivo leve (CCL) dos pacientes, até a evolução para Alzheimer (DA).
Utilizando a avaliação do Altoida DNS, os profissionais médicos podem detectar o comprometimento cognitivo com a acurácia de 750 parâmetros analisados.
As principais vantagens do Altoida DNS são:
- – Ausência de viés humano na administração do teste
- – Efeitos mínimos de prática ao realizar os testes rapidamente
- – 750 parâmetros avaliados
- – Uso de Inteligência Artificial e Biomarcadores digitais
- – Sensibilidade elevada em detectar a mudança e microerros
RELATÓRIO
O relatório do paciente, compatível com HIPAA, é enviado para análise médica fornecido pela Plataforma Digital Biomarker baseada em Machine Learning (ML) e está disponível como um painel on-line em tempo real. Os médicos podem revisar e utilizar os dados para discutir o resultado em conjunto com o paciente e/ou familiar e, potencialmente, planejar exames ou consultas de acompanhamento.
É recomendado que o teste seja repetido a cada 6 meses para determinar se ocorreu alguma alteração no estado cognitivo do paciente.